Onkologi i Sverige Nr 1

| Lungcancer

»I dag saknas jämförande head to-head-studier av de olika immun terapierna«

mest kostnadseffektiva kombinationen, i dagsläget dock begränsad till en mindre undergrupp av patienter på grund av otillräckliga studiedata. De flesta patienter med NSCLC utan drivande can cermutationer och adekvat allmäntillstånd erbjuds kemoimmunterapi. Även i fall med lågt PD-L1-uttryck föredras i allmänhet trippelterapi eftersom denna kom bination anses ge bäst resultat. Hur differentierar du mellan de rekommenderade behand lingsalternativen? – Det finns som sagt flera kombinationer av kemoim munterapi. Vi har de allra dyraste med nivolumab och pembrolizumab, men nu finns också cemiplimab som är ett mindre kostsamt alternativ. Vilket man väljer beror på tradition och ekonomi, men också på histologi, vilket är avgörande vid valet av cytostatikabehandlingens ryggrad – primärt differentie ringen mellan skvamös och icke-skvamös NSCLC. I vilken mån påverkar nivån av PD-L1-uttryck eller kon traindikationer till cytostatika ditt val av behandling? – PD-L1-uttryck påverkar inte beslutet att använda trippelterapi (cytostatika + immunterapi). För patienter med högt PD-L1-uttryck kan emellertid monoterapi övervägas. I de flesta kliniska prövningar har tröskelvär det angetts till ≥50 procent. På vårt sjukhus, liksom på flera andra svenska sjukhus, har vi valt brytvärdet ≥75 procent, då högre PD-L1-uttryck ökar sannolikheten för behandlingsnytta. För patienter med hög tumörbörda är det viktigt med snabb sjukdomsbegränsning och symtomlindring, och därför föredras kemoimmunterapi. Om patientens allmäntillstånd tillåter väljer vi vanligtvis trippelbe handling. Vilken är den kliniska relevansen för viktbaserad dosering? – Viktbaserad dosering av nivolumab och pembro lizumab är inte officiellt godkänt. Trots det har kon ceptet diskuterats och infördes i Sverige för drygt ett år sedan, framför allt av kostnadsskäl. I studier där dessa medel etablerades användes fast dosering i första linjens kombinationer av kemoim munterapi; tidigare studier av monoterapi i senare linjer använde viktbaserad dosering. Därför saknas vetenskaplig evidens som stöder viktbaserad dosering i dagens behandlingsupplägg i första linjen.

Många svenska sjukhus har anammat viktbaserad dosering för att sänka kostnaderna. På vårt sjukhus har vi i stället för viktbaserad dosering valt att förlänga dose ringsintervallet i underhållsfasen från tre till fyra veck or, återigen av kostnadsskäl. Denna metod har inte stöd av stark vetenskaplig evidens, men i den dagliga vården är det betydelsefullt att ta hänsyn till kostnadsfrågan. Hur balanserar du effekt, toxicitet och patientens prefe renser i valet av behandlingsregim? – I första linjens behandling följer vi NT-rådets rekommendationer. Om patienten inte uppnår önskad effekt eller utvecklar oacceptabel toxicitet justerar vi behandlingen individuellt. Ett alternativ är att avbryta immunterapin, behandla immunrelaterade biverkningar (med kortikosteroider till exempel) och fortsätta med enbart cytostatika. Om patienten har nytta av cytostatika brukar vi inte sätta in immunterapi igen utan spara den till andra linjens behandling. – I utvalda fall har vi bytt från pembrolizumab till kombinationen nivolumab + ipilimumab, vilket har gett bättre resultat för vissa patienter. Den används främst för yngre patienter utan signifikant samsjuklighet. Sammanfattningsvis börjar vi med officiellt rekom menderade regimer för att sedan vid behov individuali sera behandlingen. Vilka slags vetenskapliga data vore mest värdefulla för att kunna skilja mellan de godkända behandlingsalternativen? – I dag saknas jämförande head-to-head-studier av de olika immunterapierna. Publicerade studier har fokuse rat på cytostatika + immunterapi, men inte på skillna der mellan olika checkpointhämmare. Det skulle vara mycket värdefullt med head-to-head-studier, men de är dyrbara och läkemedelsbolagen har få incitament för att bekosta dem. En möjlighet vore akademiska studier, men ett stort hinder är finansieringen. Fram till att vi har sådana data anses immunterapier generellt mer lika än olika vad gäller effekt och toxicitet. Därför bygger valet av behandling främst på tradition och kostnad. En annan kunskapsbrist är viktbaserad dosering. Eftersom alla pivotala studier har använt fast dosering saknas data om huruvida viktbaserad dosering påverkar behandlingsresultaten. n

38 |onkologi i sverige|#1 2026